Jak je laparoskopowo cholecystektōmijo

Cholecystektōmijo laparoskopowo stała sie dojzdrzałōm technikōm chirurgicznōm, kero je akceptowano bez wiynkszość pacjyntōw ô cychach myńszyj traumy, myńszego bōlu i gibkigo ôdbudowy.

(1) Wskazania

Symptōmatyczne kamynie żōłciowe.

Symptōmatyczne przewlekłe zapalenie cholecystyty.

Kamiyń żōłciowy ô strzednicy > 3cm.

Wypołniōne kamynie żōłciowe.

Symptōmatyczne i chirurgicznie wskazane wystōnpujōnce zmiany żōłciowe.

Ôbjawy ôstrego cholecystyty uległy po lyczyniu, a były wskazania chirurgiczne.

Szacuje sie, iże pacjynt je dobrze tolerowany.

(2) Wzglyndne przeciwwskazania

Ôstrzi atak kamiynnego cholecystytu.

Przewlekłe atroficzne kamiynne cholecystyty.

Wtōrno choledocholitiaza.

Historyjo ôperacyje wiyrchnij czynści brzucha.

Tłuste ciało.

Zewnyntrzno przepuklina brzucha.

(3) Absolutne przeciwwskazanie

Ôstre zapalenie żōłciowki z powożnymi kōmplikacyjami, takimi jak empyema żōłciowki, gangrena, perforacyjo itp.

Ôstre zapalenie trzustki żōłciowe.

Przi ôstrym zapaleniu ôdbytu.

Piyrwotne kamynie spōlnych drōg żōłciowych i kamynie drōg żōłciowych we postrzodku wōntroby.

Ôbstrukcyjno żōłtaczka.

Rak żōłciowki.

Podejzdrzywo sie, iże wystōmpiōne zmiany żōłciowe sōm rakowe.

Skleroza wōntroby i nadciśniynie portalne.

Strzednio i pōźno ciōnża.

Infekcyjo brzucha, zapalenie ôbrzmiyni.

Przewlekłe atroficzne zapalenie żōłciowki, puch żōłciowy myńszy ôd 4,5cm × 1,5cm, rubość ściany > 0,5cm (miara ultradźwigniowo).

Towarziszōm chorobōm krwotocznōm i dysfunkcyjōm krzepniyńcio.

Te z niykōmpletnōm funkcyjōm wożnych ôrganōw, ciynżko tolerować ôperacyje i zniyszkowanie, jak tyż te z rozrusznikiym serca (elektrokoagulacyjo i elektrokauteryza sōm zabrōniōne).

Ôgōlny stan je słaby, niy ôdpowiado do ôperacyje abo pacjynt je stary, niy ma mocnych wskazań na cholecystektōmijo, przepuklina błōny.

Zakres wskazań do chirurgije laparoskopowyj rozwijo sie społym ze rozwojym technologije. Niykere choroby, co przōdzij były przeciwwskazaniami do ôperacyje, były tyż prōbowane ukōńczyć ze pōmocōm laparoskopije. Jeźli wtōrno choledocholitiaza była czynściowo rozwiōnzano bez ôperacyjo laparoskopowo. Po zdobyciu niyzbyndnego doświadczynio, wiyncyj chorōb idzie lyczyć chirurgijōm laparoskopicznōm.

(4) Procedura chirurgiczno

Utworz pneumobrzuszny. Wykōnaj naciyń łukowy wzduż spodnij krańce jamy pupkowyj, ô ôdugłości kole 10mm. Jeźli spodnio tajla brzucha była ôperowano, przetnij skōra na wiyrchnij krańcu jamy pupkowyj, coby uniknōńć ôryginalnyj chirurgicznyj szrafy.

Ôperatōr i piyrszy asystynt trzymajōm sztofowe szczypki, coby dźwignōnć ściana brzucha z ôbōch zajtōw jamy pupkowyj. Ôperatōr trzymoł igła pneumoperitoneum (igła Veressa) kciukym i palcym wskazujōncym prawyj rynki, wywiyroł siyła na rynku i dźgnōł piōnowo abo lekko skośnie w dōnżynie brzuchowe.

W procesie przekłucio, kej igła przełamuje połōnczynie i ôbrzmiyń, wystympuje dwa razy poczucie przełomu; Ôsōndnij, eli kōńczyna igły weszła do brzucha. Może być prziłōnczōno strzywka ze normalnym sōlnym roztworym. Kej kōńczyna igły je we dōnżyniu brzucha, wykazuje ujymne ciśniynie. Prziłōnczyć maszina pneumobrzuszno. Jeźli ciśniynie nadmuchanio niy przekroczo 1,73kpa, to wskozuje na to, iże igła pneumoperitoneum je we dōnżyniu brzusznym. Niy nadmuchaj za wartko na poczōntku. Użyj inflacyje niskigo przepływu, 1 ~ 2L na minuta.

W tym samym czasie ôbserwować ciśniynie wewnōntrzbrzmiynne na maszinie pneumobrzmiynnym. Ciśniynie w czasie inflacyje niy winno przekroczyć 1,73kpa. Jeźli je za wysoko, to wskozuje na to, iże położynie igły pneumoperitoneum je niynoleżne, zniyszkowanie je za płytke, a miynśń niy ma dość luźny. Noleży zrobić ôdpednio przifasowanie. Kej brzuch zaczyno sie wybrzucać i granica ćmawości wōntroby zniko, idzie ja zmiynić na autōmatyczno inflacyjo z wysokim przepływym, aże ôsiōngniynto wczasnij ôkryślōno wartość (1,73 ~ 2,00kpa). W tym czasie inflacyjo wynosi 3 ~ 4L, brzuch pacjynta je do kōńca wybrzuszōny, a ôperacyjo idzie rozpoczōńć.

Podniyńć ściana brzucha szczypkami ręcznikōw przi pupkowyj igły pneumoperitoneum i przekłuć 10mm trokarem. Piyrszo punkcyjo mo pewno "ślepota", co je barzij niybezpiecznym krokym we laparoskopiji. Bōdź ekstra ôstrōżny. Poleku ôbrōcaj trokar i rōwnomiyrnie wkludz igła. Przi wchodzyniu do dōnżny brzuchowyj wystympuje uczucie, iże ôdporność zniko narŏz. Ôtworz zawrzity zawōr luftu i ôdpływy gazu. To je sukces ôd punkcyje. Prziłōnczyć maszina pneumoperitoneum, coby utrzimać stałe ciśniynie we dōnżyniu brzusznym. Potym wkludzić laparoskop i przekłuć w kożdym pōnkcie pod mōnitorowaniym laparoskopu.

Ôgōlnie przekłuć 2cm pōniżyj procesu ksyfoidowego i wrazić 10mm ôbtoczka do haku wyladowego, aplikatora ôbciōngu i inkszych insztrumyntōw; Przekłuć ôdpednio 2 cm pod krańcōm rybnicznōm prawyj postrzodkowyj linije ôbojykowyj abo 2 cm pod zewnyntrznōm krańcōm prostego brzucha i krańcōm przodku ôd ôdbytu ôdpednio 5-mm trokarem, coby wkludzić pincety chwytajōnce do nawadnianio i utrwalōnych żōłciowych puchōw. W tym czasie sztuczne pneumoperitoneum i preparacyje były skōńczōne.

Skuli wytwarzanio pneumoperitoneum i piyrszyj punkcyje trokarowyj sroge noczynia krwiste i strzewa we dōnżynie brzusznyj mogōm być cufalym zniszczōne, a to niyma łacne do znojścio w czasie ôperacyje. Ôstatnio mocka ôsōb wykōnało niywielki ôtwōr w pupku, coby znojś ôbrzmiyń i dyrekt wkludzić trokar do dōnżny brzusznyj do nadmuchanio. Po podarzōnym wyprodukowaniu pneumoperitoneum rozpoczōnto ôperacyjo.

Przekrōć trōjkōnt Calota. Chwyć kark żōłciowki abo bursy Hartmanna ze chwytającymi pincetami i trakcyjōm w prawo wiyrchnio. Nojlepij rysować przewod cystyczny prostopadło do spōlnego przewodu żōłciowego, coby klarownie rozrōżnić je dwa, ale zwrōć uwoga, coby niy rysować spōlnego przewodu żōłciowego w kōnt. Błōna pływowo na przewodzie cystycznym była przeciynto hakiym elektrokoagulacyjnym, przewodnik cystyczny i tlyńnica cystyczno były pasywnie rozdzielōne, a spōlny przewodnik żōłciowy i spōlny przewodnik wōntrobowy wyrōżniōno. Pōniywoż je ôn blisko spōlnego drōga żōłciowego, elektrokoagulacyjo winna być używano jak nojmynij, coby uniknōńć cufalnego uszkodzynio spōlnego drōga żōłciowego. Użyj haka elektrokoagulacyjnego do ôddzielynio przewodu cystycznego w gōra i spodku i zoboczyj zwiōnzek miyndzy przewodym cystycznym a spōlnym przewodym żōłciowym. Wklōńć tytanowo klipsa tak blisko karku żōłciowego puchōra, jak ino możliwe. Miyndzy dwōma tytanowymi klipsami winna być stykajōnco ôdległość. Tytanowy klips winny być ôdległy co nojmynij 0,5 cm ôd spōlnego przewodu żōłciowego. Przecinaj miyndzy dwōma tytanowymi klipami nożycami i niy używaj elektrycznego tniyńcio abo elektrokoagulacyje, coby zapobiyc uszkodzyniu spōlnego przewodu żōłciowego skirz przewodzynio ciepła. Potym znojdź za niōm tlyńnica cystyczno i ​​przetnij ja tytanowym klipsym. Po ôdetniyńciu tlyńnic żōłciowyj niy ciōngnij moc, coby uniknōńć złōmanio tlyńnic żōłciowyj, a zwrōć uwoga na zadnio gałōńź żōłciowyj. Ôstrōżnie ôdłupnij żōłciowka, elektrokoagulacyjo abo hymostaza ze pōmocōm tytanowego klipsa.

Cholecystektōmijo. Zaciśnij kark żōłciowy i ciōngnij ja do wiyrchu, ôstrōżnie ôdłupij ja wzduż ściany żōłciowyj, a asystynt winiyn pōmōc w ciōngniyńciu, coby żōłciowy i łōżko wōntroby miały pewne napiyńcie. Do kōńca ôdłupić żōłciowy puchōr i wrazić go na prawo wiyrchnio strōna wōntroby. Łōżko wōntroby było hemostatyczne bez elektrokoagulacyjo, ôstrōżnie spłukane normalnym sōlnym roztworym i wybadane, eli niy było krwociynio i wycieku żōłci (kawałka gazy była ôdłożōno na hilum wōntroby, a po usuniyńciu wybadano, eli niy było farbiynio żōłci). Po wchłōniyniu cołkij wody we dōnżynie brzuchowyj przenieś laparoskop do spodnij ruki procesu ksyfoidalnego i ustōmpić placu naciynciu pupkowymu, tak coby żōłciowo zawiyrajōnco kamynie srogsze ôd 1 cm mogła być wyjōnto z naciyncia pupkowego z luźnōm strukturōm i łacnym rozciōngniyńciym. Jeźli kamynie sōm małe, idzie je tyż wyjōnć z ôtworu przekłuciowego w czasie procesu ksyfoidalnego.

Wyjmuj żōłciowy puch. Wkludź zubate pazury do dōnżny brzuchowyj z kaniule na pupku, chwyć ôstateczny kraniec przewodu cystycznego pod mōnitorowaniym, poleku wciōngnōńć żōłciowy puchōr do pochwy kaniule i wyciōngnōńć ja społym z pochwōm kaniule. Przi chwytaniu żōłciowki, zwrōć uwoga na umiyszczynie żōłciowyj na wōntrobie, coby uniknōńć cufalnego uszkodzynio kanału strzewowego bez ostre pincety. Jeźli kamiyń je srogi abo napiyńcie żōłciowe je wysoke, niy wyciōngaj go siyłōm, coby uniknōńć przerywu żōłciowego i wycieku kamynōw i żōłci do dōnżny brzusznyj. W tym czasie incyzyjo idzie powiynkszyć ze pōmocōm pincet naczyniowych i wyjōnć, abo incyzyjo może być rozwiniynto do 2,0 cm ze pōmocōm ekspandera. Jeźli kamiyń je za srogi, incyzyjo idzie przedużyć. Jeźli żōłć wycieko do dōnżny brzuchowyj, do wchodu z naciyncia pupkowego, coby sōnczyć żōłć, noleży używać wilgłyj gazy.

Jeźli kamyń je za srogi, coby go usuniynć z naciyncia, idzie tyż nojprzōd ôtworzyć żōłci, sōnczyć żōłć we żōłci ze pōmocōm aspiratora i wyjōnć go jedyn po drugim po gnieśniyńciu kamiynia pincetkami. Jeźli znojdzie sie, iże kamyń spado do brzucha, wyjmuj go. Po sprawdzyniu, eli w dōnżynie brzuchowyj niy ma krwi ani płynu, wyciōngnij laparoskop, ôtworz zawōr kaniule, coby wyładować gaz dwutlynku wōnglo w dōnżynie brzuchowyj, a potym wyciōngnij kaniula. Incyzyjo ze 10mm kaniulōm je szwyto ciynkōm nitkōm jako warstwa fascyny bez 1 ~ 2 ściegōw, a kożdy incyzyjo je zawrzity sterylnōm foliōm klejowōm.

(5) Sroge kōmplikacyje

Uszkodzynie drōg żōłciowych. Uszkodzynie drōg żōłciowych je jedna z nojczyńściej wystympujōncych i powożniyjszych kōmplikacyjōw laparoskopowyj cholecystektōmije.

Zachowanie uszkodzynio drōg żōłciowych i wycieku żōłciowych wynosi kole 10%. Noleży mu prziwrōcić stykajōnco uwoga. Je to sprawiōne głōwnie niyklarownōm anatōmijōm trōjkōntu Calota, ôsobliwie brakym ôstrożności przed spōlnōm zmiynnościōm spōlnego drōgu żōłciowego abo drōgu cystycznego. Przi ôddzielaniu przewodu cystycznego przewodu żōłciowo była niychcōnco termicznie uszkodzōno, w czasie ôperacyje niy było wycieku żōłci, a martwica i ôdpadniyńcie tkanki w termicznie uszkodzōnym ôbszarze po ôperacyji mogły tyż sprawić wyciek żōłci. Ôkrōm tego w łōżku żōłciowych puchōw czynsto sōm sroge błōndne drōgi żōłciowe. Elektrokoagulacyjo we ôperacyji niy może do kōńca krzepnōńć, a może tyż powstać wyciek żōłci. Głōwnymi przejawami uszkodzynio drōg żōłciowych sōm ciynżki bōl w wiyrchnij czynści brzucha, wysoko gorōczka i żōłtaczka. Pacjyntōw z typowym ôbjawami sōm zwykle lyczyne w czasie po ôperacyji; Jednak pora pacjyntōw wykozało ino rozciōngniyńcie brzucha, brak apetytu, nisko gorōczka i postympowe zaostrzynie. Takich pacjyntōw winno sie ściśle ôbserwować. Poinformiyrowano, iże akumulacyjo żōłci we postrzodku brzucha była znojdziōno pora miesiyncy po ôperacyji. Coby ôsōndzić, eli je wyciek żōłci, zależy głownie ôd ultradźwiynku abo CT, a potym potwierdzōne bez drobno punkcyjo igły pod kerownictwym ultradźwięku abo CT abo radionuklidowyj hepatocholangiografije.

Uszkodzynie naczyń. Jednym z nich je masywne krwotok sprawiōne urazym kōńca igły aorty brzusznyj, tlyńnic biodrowyj abo noczyń krziżowcowych w czasie umiyszczynio pneumoperitoneum i trokaru. Istnieje moc doniesiyń ô śmierci sprawiōnyj ôd przekłucio trokarowego. Bez to po podarzōnym pneumoperitoneum laparoskopijo winna raz ôbejrzeć cołki brzuch, coby zapobiyc brakujōncym szwanku naczyniowym.

Drugōm je niyklarowno anatōmijo portalu wōntrobowego abo felerne zaciśniyńcie prawyj tlyńnic wōntrobowyj abo ôdpednij tlyńnic wōntrobowyj skirz krwowiynio z tlyńnic żōłciowyj. Sōm tyż doniesiynia ô uszkodzyniu żyły przednij w czasie anatōmije. Było doniesiyń ô nekrozie prawyj wōntroby sprawiōnyj bez felerne zaciśniyńcie tlyńnic wōntrobowyj.

Uszkodzynie strzewa. Urazy strzewowe to z wiynksza cufalne urazy sprawiōne bez elektrokoagulacyjo, głownie bez to, iże hak elektrokoagulacyje niy ma umiyszczōny na ôbrazie mōnitorowanio telewizora i niy ma znojdziōny. Po ôperacyji ukazujōm sie bōl brzucha, rozszerzynie brzucha i gorōczka, co skutkuje powożnym zapaleniym ôbrzmiynio, a jego umiyralność je wysoko.

Poôperacyjne krwotok wewnōntrzbrzuszny. Poôperacyjne krwotok wewnōntrzbrzmiynny je tyż jedna z powożnych kōmplikacyjōw ôperacyje laparoskopowyj. Zraniōnymi czynściami sōm głōwnie noczynia krwiste w bliżu puchōrza żōłciowego, take jak tlyńnica wōntrobowo, żyła bramno i aorta brzuchowo abo żyła grobowo w czasie punkcyje ôbwodowyj. Manifestacyje były szōk krwotoczny, wybrzuszynie brzucha i ôbwodowo niydostatek krōnżynio. Coby zatrzymać krwociynie, noleży zaroz przekludzić ôtwartŏ ôperacyjo.

Emfizym podskōrny. Przyczyny podskōrnego emfizymu sōm nastympujōnce: po piyrsze, przi wykōnowaniu pneumoperitoneum igła pneumoperitoneum niy przenikała bez ściana brzucha, a dwutlynek wōnglo ô wysokim-ciśniyniu wchodziōł do podskōrnego; Po druge, skirz małego naciyncio skōry, trokar je barzo ściśle zagrōniōny, a ôtwōr przekłuciowy ôbrzmiyni je doś luźny. W czasie ôperacyje dwutlynek wōnglo wycieko do spodnij warstwy skōry ściany brzucha. W badaniu poôperacyjnym może wykryć wymowa podskōrno kryńcowo brzucha, zwykle bez ekstra lyczynio.

Inksze. Take jak przepuklina incyzyjno, infekcyjo incyzyjno i ropuch brzucha.